| טופס תרומה בכרטיס אשראי לעמותת 'חופש' | |||||||||
|
|||||||||
| * הסכום לתרומה בש"ח (מינימום 20 ש"ח): | __________________________ | ||||||||
| * שם פרטי ושם משפחה: | __________________________ | ||||||||
| כתובת דואר אלקטרוני (אימייל): | __________________________ | ||||||||
| כתובת למשלוח קבלה: |
__________________________ __________________________ |
||||||||
| מספר טלפון לבירורים: | __________________________ | ||||||||
| * סוג כרטיס האשראי: | ויזה / ישראכרט / מסטרקרד / אמריקן אקספרס | ||||||||
| * מספר כרטיס האשראי: | __________________________ | ||||||||
| * תאריך פג תוקף (שנה / חודש) של הכרטיס: | ____________ / ____________ | ||||||||
| * ספרות ביקורת (CVV) (3-4 ספרות המופיעות בד"כ בגב הכרטיס לאחר מספרו): |
__________________________ | ||||||||
| * מספר תעודת זהות: | __________________________ | ||||||||
| * חתימת בעל/ת הכרטיס: | __________________________ | ||||||||
| הערה: | __________________________ | ||||||||