טופס תרומה בכרטיס אשראי לעמותת 'חופש'

מלאו בדייקנות את הפרטים. שדות חובה מסומנים בכוכבית *

הסכום לתרומה בש"ח (מינימום 20 ש"ח):* 

שם פרטי ושם משפחה:*


כתובת דואר אלקטרוני (אימייל):


כתובת למשלוח קבלה:


מספר טלפון לבירורים: 

סוג כרטיס האשראי:*
ויזה  ישראכרט  מסטרקרד  אמריקן אקספרס

מספר כרטיס האשראי:*


תאריך פג תוקף (חודש ושנה):*   

ספרות ביקורת (‏CVV‏):* 
(3-4 ספרות המופיעות בד"כ בגב הכרטיס לאחר מספרו)

מספר תעודת זהות:* 

הערה:


קוד אימות:*
קוד האימות נועד למנוע שליחת טופס אוטומטית בעזרת תוכנות מחשב