תשלום דמי חבר בכרטיס אשראי לעמותת 'חופש'
מלאו
בדייקנות
את הפרטים. שדות חובה מסומנים בכוכבית
*
הסכום לדמי חבר בש"ח:
*
שם פרטי ושם משפחה:
*
כתובת דואר אלקטרוני (אימייל):
כתובת למשלוח קבלה:
מספר טלפון לבירורים:
סוג כרטיס האשראי:
*
ויזה
ישראכרט
מסטרקרד
אמריקן אקספרס
מספר כרטיס האשראי:
*
תאריך פג תוקף (חודש ושנה):
*
2024
2025
2026
2027
2028
2029
2030
2031
2032
2033
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
ספרות ביקורת (
CVV
):
*
(3-4 ספרות המופיעות בד"כ בגב הכרטיס לאחר מספרו)
מספר תעודת זהות:
*
הערה:
קוד אימות:
*
קוד האימות נועד למנוע שליחת טופס אוטומטית בעזרת תוכנות מחשב